19 de enero de 2009

Porqué la detección temprana es la mejor manera para vencer al cáncer (7/7)


Sección transversal del pulmón CT 

Courtesía Dr. Sanjiv Sam Gambhir, M.D., Ph.D., Stanford University



En septiembre pasado, Don Listwin armó el equipo de ovario en Montana para un reporte de progreso bianual y una tormenta de ideas.  Los 11 expertos llegaron de Seattle, el sur de California y de Bay Area  para reunirse en la casa de vacaciones de  Don Valentine, el capitalista de inversión que resulta también ser el suegro de Listwin.  Parado en la sala de su casa, Listwin empezó la reunión indicando la fecha.  Habían pasado siete años desde la muerte de su madre. Y seis años desde que realizó su primera inversión para la investigación de la detección temprana, con un subsidio para el laboratorio de Urban en el Hutchinson Center, y cuatro años desde el inicio del esfuerzo de Canary.  Después de todo ese tiempo,  Listwin dijo al grupo,  "hemos progresado, todavía pienso que llegaremos allá por el 2015".


En los siguientes dos días, los miembros del equipo se actualizaron unos con otros sobre sus inconvenientes y éxitos.  Urban y McIntosh anotaron que hicieron progresos con dos bioindicadores, MMP7 y HE4, que podrían trabajar al unísono con el CA125 como parte de un panel para el cáncer de ovario.  Brown pasó a través de una adicional exploración de su problema de encontrar una aguja en un pajar al buscar bioindicadores en la sangre, una análisis que complementó el modelo matemático de Gambhir.


Y Gambhir dio una actualización en una nueva técnica de presentación de imágenes para descubrir a un tumor.  Basado en imágenes de ultrasonido, el enfoque es un híbrido de alta y baja tecnología.  El ultrasonido, por supuesto, se ha usado por décadas.  Pero el laboratorio de Gambhir elaboró una manera para transformarla de una herramienta relativamente imprecisa que presenta información anatómica general en una precisa que puede discernir detalles a nivel molecular.  Al paciente primero se le inyecta con un agente químico diseñado para buscar y juntar proteínas específicas en la superficie de un tumor.  Cada una de estas moléculas es, a su turno, adjuntada a una microburbuja que actúa como una señal.   Cuando una varita de ultrasonido barre el área, la microburbuja vibra, creando una imagen aguda que señala un tumor tan pequeño como de dos milímetros en estudios en animales.  La técnica de ultrasonido, explicó Gambhir, es significativamente más prometedora para la detección temprana que el escaneo CT porque las microburbujas se fijan solo a cierto tipo de célula.  Así, provee no solo información anatómica (como luce un crecimiento) sino datos moleculares (de que está hecho).  "Muestra lo que queremos", dice al grupo Gambhir.  "Es una información específica a nivel molecular.  "Lo que es más, es barato, porque se monta en tecnología de presentación de imágenes ubicua y no cara.  Aún pendiente de la aprobación de la FDA, Gambhir planea iniciar pruebas con seres humanos este año.



Un ultrasonido mostrando microburbujas adjuntas a nuevos vasos sanguíneos con tumor.

Cortesía:  Dr. Sanjiv Sam Gambhir, M.D., Ph.D., Stanford University



Listwin estaba extasiado.  "Es grandioso", dijo con entusiasmo, en contraste con el tono más clínico de Gambhir.  "Esta es la belleza de la prueba de dos estados.  Usted no va a una de estas pruebas de proyección al bisturí.  Ha logrado tener una parte dos.  Y eso es lo que Sam tiene aquí".


De la proyección al bisturí, donde a una simple prueba positiva le sigue una cirugía, es el procedimiento estándar para la mayoría de las pruebas de diagnóstico.  Pero Listwin argumenta –y los investigadores de Canary están de acuerdo de forma unánime– que esto es un reflejo peligroso, que conduce a un sobre-tratamiento ya común para el cáncer de próstata.  Una prueba de dos estados, por otro lado, sujeta a todos los positivos a una investigación posterior.  La belleza de la idea es que trabaja algorítmicamente, porque una prueba incrementa el valor predictivo de la siguiente.  En el Reino Unido, los investigadores han estudiado la eficacia de varias pruebas de detección temprana para el cáncer desde los años 1980.  Las pruebas fuera de serie, como el ultrasonido, mostraron alguna promesa para la detección temprana del cáncer de ovario, pero el valor predictivo de una prueba positiva –la posibilidad de que una prueba positiva sea, de hecho, un caso real de enfermedad– era abismal.  Entre las cirugías que seguían a un ultrasonido positivo, solo se encontró uno en 50 procedimientos un caso verdadero de cáncer.  El resto no eran necesarias.


Más recientemente, Ian Jacobs, un ginecólogo y oncólogo de la University College en Londres, investigó si una prueba de dos estados podría mejorar esa tasa, inclusive con las tecnologías estándar.  En el estudio de Jacob, a las mujeres se les realizó primero un examen de sangre para el CA125.  Aquellos que mostraron un alto nivel de la proteína luego recibieron un escaneo normal de ultrasonido.  Un algoritmo usó los resultados de la prueba para seleccionar a las mujeres para una posible cirugía.  La investigación mostró que la tasa de positivos reales entre los casos de cirugía había mejorado en el orden de magnitud, con una de tres cirugías revelando un cáncer verdadero.  Eso todavía significa, por supuesto, que las operaciones innecesarias superan en número a las necesarias.  Pero el estudio demostró el potencial impacto del sistema de dos estados, aún cuando se lo realiza con justamente herramientas rudimentarias como el ultrasonido y una prueba de un solo indicador.  Jacobs, cuyo trabajo se cita con frecuencia como un modelo por el equipo de Canary, está ahora realizando un estudio posterior que buscar responder la pregunta de si la proyección en realidad  salva vidas.


Los desafíos que persisten alrededor de la detección temprana reflejan una gran desconexión entre como queremos que trabaje la medicina y como en realidad lo hace.  Cuando vamos al médico, esperamos un diagnóstico definitivo –un veredicto verdadero de lo que está mal.  Teniendo eso, esperamos un pronóstico claro–una predicción experta de que es lo que va a pasar.  Pero la cosa es, que no importa lo brillante que sea su médico, estas cosas siempre se reducen a una adivinanza–informada por pruebas de laboratorio y experiencia, quizás, pero todavía una adivinanza.  Queremos que la medicina sea determinística, para seguir leyes y mecanismos claros.  Pero en realidad, casi siempre es probabilística, más cálculos que intuición.  No existe certeza en la medicina.  La detección temprana, que está sumida en predicciones probabilísticas y estadísticas, solo hace que estos cálculos sean más transparentes de lo que estamos acostumbrados a encontrar.  Corta en la realización del análisis molecular completo del cuerpo humano (lo que resulta imposible), la detección temprana siempre será un juego de números.


Para una enfermedad como el cáncer, visto con frecuencia como una sentencia de muerte, la detección temprana promete una compensación.  Al principio, hace las cosas más complicadas.  Presenta más dudas y complejidades dentro de una ya complicada ecuación.  Pero de retorno, la detección temprana promete que estas dudas pueden ser cuantificadas, que estas variables nuevas pueden ser desglosadas en medidas, analizadas y tomadas en cuenta en nuestras decisiones de salud.  La detección temprana propone que el resultado de este cálculo–complicado y ambiguo como es–dará mejores resultados para los individuos y sus familias.  En intercambio con el atisbo de duda, ofrece una oportunidad máxima de esperanza.


El editor segundo Thomas Goetz (thomas@wired.com) escribió sobre el Proyecto de Genoma Personal en la edición 16.08.  Tiene un nuevo blog sobre salud y medicina en  www.thedecisiontree.com.


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